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珠海市职工生育保险知识问答
2015-9-6


一、珠海市职工生育保险的参保对象有哪些?
答:参保对象为本市行政区域(含横琴新区)内所有用人单位的全部职工。具体包括:国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户等单位的全部职工(不含退休人员)。
二、珠海市职工生育保险的费率是多少?如何缴费?
答:生育保险费由用人单位按照本单位职工月工资总额的0.7%按月缴纳,职工个人不缴纳生育保险费。
 三、珠海市职工生育保险待遇有哪些?
    答:生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴,生育医疗费用又包括孕产费用和计生费用,生育津贴包括产假津贴和计生津贴。
 四、孕产费用是指哪些费用?
    答:孕产费用指因生育发生的医疗费用,包括产前检查费用和住院分娩发生的医疗费用,不含诊治生育合并症和并发症的医疗费用,生育合并症和并发症的医疗费用按基本医疗保险的有关规定报销。
五、计生费用是指哪些费用?
答:计生费用是指施行计划生育手术如:放置(取出)宫内节育器、皮下埋植术、流产术(含自然流产)、引产术、绝育及复通术等发生的医疗费用。
 六、生育保险基金支付的产前检查费用包括哪些项目的费用?
答:产前检查项目范围:血常规、血型、血糖、尿常规、白带常规、肝功能、肾功能、乙肝两对半、丙肝抗体、凝血功能、地中海贫血筛查、G6PD筛查、心电图、胎心监测、普通B超、普通产检。
七、哪些生育医疗费用可以纳入生育保险基金支付范围?
答:参保人发生的生育医疗费用应符合以下范围:(1)本市执行的基本医疗保险和生育保险药品目录。(2)本市执行的基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施范围。(3)本市非营利性医疗机构医疗服务价格项目中所列的孕产项目。(4)本办法规定的计划生育手术项目。
八、参保职工的生育医疗费用可以报销多少?
答:参保职工在本市二级及以下医疗机构发生的符合本办法规定的生育医疗费用,由生育保险基金支付,个人不自付;在本市三级医疗机构发生符合本办法规定的生育医疗费用,由生育保险基金支付80%,个人自付20%。超出生育保险基金支付范围的费用由参保职工个人自费。
 九、参保职工住院分娩的床位费生育保险基金按什么标准支付?
答:住院床位费结算标准按基本医疗保险有关规定执行。
 十、哪些情形可以享受生育津贴?
答:参保职工有下列情形之一的,享受生育津贴:
(1)女职工享受《女职工劳动保护特别规定》、《广东省女职工劳动保护实施办法》规定的产假。(2)享受国家和省规定的计划生育手术休假。(3)法律、法规规定的其他情形。
十一、产假津贴的支付期限是多长?
答:产假津贴的具体支付期限为:
(1)生育的,98天。其中剖腹产、难产的,增加30天;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿增加15天。(2)怀孕未满16周流产的,15天。(3)怀孕满16周流产的,42天。
十二、计生津贴的支付期限是多长?
答:计生津贴的具体支付期限为:(1)取出宫内节育器的,2天。(2)放置宫内节育器的,3天。(3)结扎输卵管的,21天。(4)结扎输精管的,7天。
 十三、生育津贴如何计算?
答:以参保职工分娩或施行计划生育手术时所在用人单位上年度职工月平均工资为基数,除以30再乘以规定的假期天数。
十四、用人单位上年度职工月平均工资如何计算?
答:用人单位上年度职工月平均工资按照用人单位上年度每月向市社会保险费征收机构申报的工资总额平均数,除以其每月参保职工的平均数确定。
十五、用人单位无上年度月平均工资的,生育津贴计发的基数如何确定?
答:用人单位无上年度职工月平均工资的,生育津贴以本单位本年度职工月平均工资为基数计算。用人单位本年度职工月平均工资参照用人单位上年度职工月平均工资计算方法计算。 
十六、参保职工的生育津贴如何发放?
    答:生育津贴由市社会保险经办机构按本办法规定支付给参保职工。
十七、生育保险基金支付生育津贴后,用人单位还需发放产假工资吗?
答:生育保险基金支付参保职工生育津贴后,视同用人单位已经支付其相应数额的假期工资。但是生育津贴标准低于参保职工原工资标准的,用人单位应当将差额支付给参保职工。
十八、参保职工在独生子女假休假期间可享受生育津贴待遇吗?
    答:不能,依照《广东省人口与计划生育条例》规定享受增加的产假期间和增加的计划生育手术休假期间,职工不享受生育津贴,由用人单位按照规定发放工资。
十九、参保职工什么时候开始可以享受生育保险待遇?什么时候停止享受待遇?
    答:参保职工自用人单位缴费次月1日起享受生育保险待遇,自停止缴费的次月1日起停止享受生育保险待遇。
二十、参保职工享受待遇时连续参保时间不足12个月的,可以享受生育保险待遇吗?如果可以,如何享受?
答:可以,参保职工分娩或施行计划生育手术时,连续参保缴费(中断缴费时间不超过3个月视为连续参保)不足12个月的,其生育医疗费用由个人垫付,相应假期工资由用人单位垫付。自参保职工分娩或施行计划生育手术次月起,连续缴费满12个月后,其生育医疗费用、生育津贴分别由参保职工和用人单位向市社会保险经办机构申请。经审核符合条件的,由生育保险基金按本办法规定支付。
二十一、参保职工未就业配偶可以享受生育保险待遇吗?享受待遇的条件是什么?享受的标准是多少?
答:可以,参保职工未就业配偶享受生育保险待遇的条件有两个:一是未就业;二是未享受社会保险(含新型农村合作医疗)提供的生育保障。
符合条件的参保职工未就业配偶享受生育保险待遇的标准为:生育医疗费用发生当年本市城乡居民基本医疗保险参保人的生育待遇标准。参保职工未就业配偶不享受生育津贴待遇。
 二十二、退休人员能享受生育保险待遇吗?享受待遇的条件是什么?享受的标准是多少?
    答:可以,享受本市职工医疗保险退休待遇的退休人员可以享受生育保险待遇,生育医疗费用按生育保险办法的有关规定执行,不享受生育津贴待遇。 
二十三、失业人员可以享受生育保险待遇吗?享受待遇的条件是什么?享受的标准是多少?
    答:可以,失业人员在失业前已参加生育保险,在领取失业保险金期间发生的生育医疗费用可以由生育保险基金支付,不享受生育津贴待遇。
二十四、境外(包括港澳台)人员可以享受我市生育保险待遇吗?如果可以,享受待遇的条件是什么?享受的标准是多少?
    答:可以,境外人员(包括港澳台)参加我市生育保险后可享受我市生育保险待遇,但享受孕产费用待遇最多不超过2次。
二十五、不符合计划生育政策的生育医疗费用能报销吗?
    答:不能。
二十六、哪些医疗费用是不纳入生育保险基金支付范围的?
答:下列医疗费用不纳入生育保险基金支付范围:(1)不符合国家、省、市人口与计划生育规定所发生的费用。(2)应当由医疗保险基金或工伤保险基金支付的费用。(3)因发生医疗事故应当由医疗机构承担的费用。(4)境外(含港澳台)的生育医疗费用。(5)国家、省、市规定的其他不予支付的费用。
二十七、哪些医疗机构可以成为生育协议机构?
答:符合以下条件之一,且与市社会保险经办机构签订生育医疗服务协议的医疗机构:(1)具备本市社会基本医疗保险定点医疗机构资格,且取得《母婴保健技术服务执业许可证》。(2)具备本市社会基本医疗保险定点医疗机构资格,且具有计划生育专业诊疗科目。(3)取得《计划生育技术服务机构执业许可证》。
二十八、参保职工市内生育或施行计划生育手术需要在生育协议机构就医吗?
答:需要,参保职工市内生育或施行计划生育手术在生育协议机构就医,属于生育保险基金支付的费用将由市社会保险经办机构与生育协议机构直接结算,参保职工只需支付个人负担的部分。如果参保职工不在市内生育协议机构就医,将按在市内生育协议机构就医基金支付标准的50%作为限额据实支付(急诊、抢救的情形除外)。
二十九、参保职工怀孕后,享受孕产待遇有哪些就医规定?
答:参保职工怀孕后,应选定1家生育协议机构作为产前检查费用结算机构(下称产前检查机构),除因工作调动及住址变动的情形,孕期内不得变更。选定前的产前检查费用及在非选定机构发生的产前检查费用,生育保险基金不予支付。
选定产前检查机构时应提供以下资料原件:(1)本人社会保障卡或身份证。(2)户籍所在地镇(街)计生部门出具的计划生育证明。其中,省外户籍的应同时提供本市镇(街)计生部门出具的符合计划生育政策的证明。
参保职工可任选1家生育协议机构住院分娩,所发生的费用凭本人社会保障卡或身份证及符合计划生育政策的证明材料办理费用结算。产前检查机构和住院分娩医疗机构可以不是同一家。
三十、参保职工享受计生费用待遇就医方面有哪些规定?
    答: 参保职工可任选1家生育协议机构施行计划生育手术,所发生的费用凭本人社会保障卡或身份证办理费用结算。
三十一、参保职工在市内非生育协议机构发生的医疗费用如何处理?
答:参保职工在市内非生育协议机构就医,将按在市内生育协议机构就医基金支付标准的50%作为限额据实支付(急诊、抢救的情形除外)。
三十二、参保职工选择在市外生育的,生育医疗费用如何报销?需不需要办理市外就医手续?
答:参保职工在市外产前检查、分娩或施行计划生育手术的,无需在市社会保险经办机构办理市外就医手续,但在就医时应选择当地医疗、生育保险定点(协议)机构就医,所发生的医疗费用以生育保险基金支付市内生育协议机构的标准作为限额据实支付。
 三十三、参保职工在市内生育协议机构发生的医疗费用如何结算?
答:参保职工在市内生育协议机构发生的符合规定的生育医疗费用,属于生育保险基金支付的部分,由市社会保险经办机构与生育协议机构按照定额的方式结算;属于个人支付的部分由生育协议机构直接向参保职工收取。
三十四、参保职工的哪些费用需要拿到前台报销?
答:参保职工有以下情形之一的,可到市社会保险经办机构申领生育医疗费用待遇:(1)在市外发生生育医疗费用。(2)在市内非生育协议机构发生生育医疗费用。(3)因特殊原因在市内生育协议机构未能实现结算。
三十五、参保职工到前台报销孕产费用,需要提供哪些资料?
   答:需要提供的资料有:(1) 本人社会保障卡或身份证。(2)户籍所在地镇(街)计生部门出具的计划生育证明。其中,省外户籍的应同时提供本市镇(街)计生部门出具的符合计划生育政策的证明。(3)婴儿出生或者死亡证明。(4)诊断证明或相关医学证明材料。(5)费用凭据及费用明细清单。代为申领的,代领人应提供其本人身份证。
三十六、参保职工到前台报销计生费用,需要提供哪些资料?
    答:需要提供的资料有:(1)本人社会保障卡或身份证。(2)诊断证明或手术证明。
(3)费用凭据及费用明细清单。代为申领的,代领人应提供其本人身份证。
三十七、参保职工到前台报销计生费用,需不需要提供符合计划生育政策的证明?
    答:不需要。
三十八、参保职工到前台申请产假津贴,需不需要提供符合计划生育生育政策的证明?
答:需要。用人单位或参保职工申领产假津贴时,应当提供以下资料原件:(1) 享受待遇人员的社会保障卡或身份证。(2) 户籍所在地镇(街)计生部门出具的计划生育证明。其中,省外户籍的应同时提供本市镇(街)计生部门出具的符合计划生育政策的证明。(3) 婴儿出生或者死亡证明。(4) 诊断证明或相关医学证明材料。(5)与产假相关的其他证明。用人单位垫付生育津贴的,应提供生育津贴垫付凭证。
三十九、参保职工到前台申请计生津贴,需不需要提供符合计划生育生育政策的证明?
 答:不需要。用人单位或参保职工申领计生津贴时,应当提供以下资料原件:(1)享受待遇人员的社会保障卡或身份证。(2) 诊断证明或相关医学证明材料。用人单位垫付生育津贴的,应提供生育津贴垫付凭证。
 四十、参保职工申领其未就业配偶的孕产费用待遇时,需提供哪些资料?
答:需要提供的资料有:(1) 本人社会保障卡或身份证。(2)户籍所在地镇(街)计生部门出具的计划生育证明。其中,省外户籍的应同时提供本市镇(街)计生部门出具的符合计划生育政策的证明。(3)婴儿出生或者死亡证明。(4)诊断证明或相关医学证明材料。(5)费用凭据及费用明细清单。(6)结婚证及其配偶身份证。(7)其配偶的失业登记证明或户籍所在地居(村)委会提供的未就业证明。(8)其配偶户籍所在社会保险经办机构提供的未享有生育保障的证明。
 四十一、生育保险待遇有没有支付期限?
答:生育保险待遇自参保职工分娩或施行计划生育手术之日起,24个月内未提出待遇申请的,生育保险基金不再支付。
四十二、生育保险办法的实施时间是什么时候?
答:生育保险办法的实施时间是2013年10月1日。用人单位应自2013年10月1日起按本办法规定缴纳生育保险费,参保职工自2013年11月1日起按本办法规定享受生育保险待遇。
 四十三、生育保险办法实施时已生育,或已怀孕未分娩的参保职工,生育保险待遇如何处理?
答:参保职工自2013年11月1日起按本办法规定享受生育保险待遇。2013年11月1日前已分娩或已施行计划生育手术的参保职工,未享受生育保险待遇的,按原规定标准享受待遇。2013年11月1日已怀孕未分娩的参保职工,按本办法规定享受生育保险待遇。其中分娩前未享受产前检查待遇的,其产前检查待遇可按市内确定的结算标准一次性支付给个人。

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